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最后一次月经是哪一天? 

什么时候开始注意到月经周期或是经量的改变?

你的月经周期通常是几天?

少于25天   25 - 32 天   33 - 42 天   多于42 天  

每次月经来潮大约是几天?

3 - 6 天    7 - 10 天   多于10天   

如何形容你的月经量?

量少   中等    量多  

月经来潮时是否有血块?如果有,大约是多大?

没有   小   中   大   

月经来潮时是否伴有痛经?

没有   轻度   中度   严重   

你通常伴有以下哪些症状?

不规则阴道流血 轰热、盗汗 阴道干燥 睡眠不安
情绪不稳 精神忧郁 焦虑不安 疲劳乏力
头痛 毛发稀疏 性欲减退 体重增加 
注意力难以集中      
其它症状:

是否患有子宫、卵巢器质性病变或做过妇科手术?

有,  (请注明):
没有

目前是否在做任何治疗?

有,(请注明):
没有  

居住地区:


如填其他, 请说明: (新加坡, 。。)

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